Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Provizyon Süreci Nasıl İşler?
Tamamlayıcı Sağlık Sigortası (TSS) kullananların hastanede en sık karşılaştığı durum, “provizyon bekleniyor” cümlesidir. Birçok sigortalı, provizyonun ne olduğunu, neden gerektiğini ve neden bazen geciktiğini bilmeden bu süreci yaşar. Oysa provizyon, TSS’nin çalışmasının temel mekanizmasıdır.
Provizyon nedir?
Provizyon, sağlık hizmeti alınmadan önce sigorta şirketinin ilgili işlemi karşılayıp karşılamayacağını onaylamasıdır. Hastane, yapılacak muayene, tetkik veya tedavi için sigorta şirketinden “ödeme onayı” ister.
Provizyonun amacı
Provizyon sistemi, gereksiz işlemlerin önüne geçmek, poliçe kapsamı dışı harcamaları kontrol etmek ve sigortalının sürpriz masraflarla karşılaşmasını önlemek için kullanılır.
Tamamlayıcı sağlık sigortasında provizyon süreci nasıl başlar?
Süreç genellikle sigortalının hastaneye başvurmasıyla başlar. Provizyonu çoğu zaman sigortalı değil, anlaşmalı hastane talep eder.
- Sigortalı, anlaşmalı özel hastaneye başvurur
- Kimlik bilgileri ve TSS poliçesi sisteme girilir
- Hastane, yapılacak işlem için sigorta şirketine provizyon gönderir
- Sigorta şirketi talebi inceler
Sigorta şirketi provizyonda neyi inceler?
Provizyon talebi geldiğinde sigorta şirketi sadece işlemin fiyatına bakmaz. Birden fazla kriter aynı anda değerlendirilir.
İncelenen başlıca kriterler
Poliçenin aktif olup olmadığı, işlemin teminat kapsamında yer alıp almadığı, yıllık kullanım haklarının dolup dolmadığı, bekleme süresi şartlarının sağlanıp sağlanmadığı ve işlemle ilgili geçmiş kayıtlar kontrol edilir.
Provizyon neden hemen sonuçlanmaz?
Bazı işlemler otomatik sistemlerden saniyeler içinde onay alırken, bazı durumlarda provizyon manuel incelemeye düşer. Bu da bekleme süresine neden olur.
- İşlemin poliçede sınırda olması
- Bekleme süresiyle ilgili şüphe oluşması
- Daha önce aynı şikayetle tedavi alınmış olması
- Ek belge veya doktor raporu talep edilmesi
Provizyon gecikmesi, çoğu zaman “reddedildi” anlamına gelmez. İnceleme sürecinin devam ettiğini gösterir.
Provizyon onaylanırsa ne olur?
Provizyon onaylandığında, sigortalı sadece SGK katılım payını öder. Muayene, tetkik ve tedavi bedelleri sigorta şirketi tarafından hastaneye ödenir.
Onay sonrası süreç
Sigortalı işlemini yaptırır, hastane faturayı sigorta şirketine iletir ve sigortalıdan ek ücret talep edilmez (poliçe şartları dahilinde).
Provizyon reddedilirse ne olur?
Provizyon reddedildiğinde, ilgili işlem sigorta kapsamı dışında kabul edilir. Sigortalı işlemi yaptırmak isterse bedeli kendisi öder.
Bekleme süresinin dolmamış olması, teminat dışı bir işlem, yıllık limitlerin aşılması veya poliçe başlangıcından önce var olan rahatsızlıklar.
Provizyon sürecinde sigortalı ne yapmalı?
Sigortalının en önemli görevi, poliçesindeki teminatları ve bekleme sürelerini bilmesidir. Ayrıca hastanede “provizyon sonucu” netleşmeden ücretli işlem onayı verilmemelidir.
Sonuç: Provizyon, TSS’nin kontrol noktasıdır
Tamamlayıcı sağlık sigortasında provizyon süreci, sistemin sağlıklı çalışması için zorunludur. Bu süreç doğru anlaşıldığında, hastanede yaşanan belirsizlik ve stres büyük ölçüde azalır. Provizyonu bilmek, TSS’den gerçek faydayı sağlamanın anahtarıdır.
